JEMBER – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Jember menemukan indikasi kecurangan klaim program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di salah satu rumah sakit swasta di Kabupaten Jember, Jawa Timur.
Di mana kecurangan (fraud) tersebut memperbesar jumlah tagihan pasien peserta JKN untuk diklaimkan ke BPJS Kesehatan Jember.
Diketahui, modus yang dilancarkan adalah dengan cara menaikkan level penanganan pasien yang menggunakan kartu JKN.
Kepala Bidang SDM, Umum, dan Komunikasi BPJS Kesehatan Jember, Fuad Manar, mengatakan bahwa temuan ini diperoleh setelah dilakukan audit klaim yang menunjukkan adanya data tidak wajar.
Hasil audit itu sekaligus menjadi pintu masuk bagi BPJS Kesehatan Jember untuk mengungkap praktik kecurangan tersebut.
“Berdasarkan hasil audit klaim yang kami lakukan terdapat adanya data anomali, itulah gerbang awal kita melakukan penelusuran atas potensi kecurangan, dalam hal penggunaan kita lakukan pembuktian dan terindikasi memang fraud,” ujarnya.
Fuad menegaskan bahwa proses penanganan kasus ini dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
“Kita lakukan prosesnya sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 Tahun 2019. Kita juga berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan untuk tindak lanjutnya seperti apa, karena Permenkes itu memang mengatur kolaborasi dengan jajaran di bawahnya guna menentukan sanksinya,” jelasnya.
Menurutnya, audit tersebut tidak hanya menyasar klaim tahun berjalan, tetapi juga dilakukan penelusuran terhadap periode sebelumnya.
“Tingkat lanjutan temuan tersebut berdasarkan audit klaim yang kita lakukan tahun 2025, nanti kita akan tarik mundur ke belakang hingga tahun 2019–2020 yang terindikasi fraud,” kata Fuad.
Ia memaparkan, BPJS Kesehatan memiliki hubungan kontraktual dengan rumah sakit, puskesmas, maupun klinik mitra.
Karena itu, pemberian sanksi dilakukan secara bertahap dengan mempertimbangkan jenis pelanggaran yang ditemukan.
“Rekomendasinya surat peringatan terlebih dahulu, kita akan melihat demografi daerah Jember ini, juga menyesuaikan dari sisi jenis kecurangan dan kerugiannya berapa, baru nanti keputusannya diselesaikan dengan Permenkesnya,” terangnya.
Meski begitu, BPJS Kesehatan belum membawa kasus ini ke ranah hukum pidana.
“Untuk sisi pidana sejauh ini masih belum mengarah ke sana, tapi bisa mengarah ke sana,” pungkas Fuad.
(Penulis: Tim Redaksi ZONA INDONESIA)
